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全民健保25週年:「台灣的驕傲」近年為何面臨破產危機?

【專題導言】調漲保費就準備下台:健保費率與財務平衡,永遠是艱困的兩難

2020/07/27 ,

評論

潘柏翰

潘柏翰

重度閱讀和寫字的人,喜歡的運動是重訓,想培養的興趣是攝影。關注多元性別與高齡領域,目前任職於媒體。

我們想讓你知道的是

自從前衛生署長楊志良於2010年調漲健保保費後,台灣至今已十年未再調漲費率。然而,十年的時間足以造成不少社會變遷,全民健保與醫療體系也早已陸續浮現諸多問題,而這些問題都不單純是調整費率就能解決。

「COVID-19」(2019年新型冠狀病毒疾病,簡稱武漢肺炎)疫情讓台灣「防疫國家隊」的表現受到全球矚目,全民健保制度也發揮了它的功能——從讓民眾在藥局可憑健保卡購買口罩,到照護品質良好的醫護人員照顧染疫民眾,皆與這套制度有關。在此之前,全民健保早已享有國際盛名。但是在今年,與肺炎疫情幾乎是同時出現在媒體的消息是,健保財務即將亮起紅燈。依據《新新聞》報導,健保署長李伯璋已向衛福部長陳時中報告此事,「健保費率調漲是健保今年就必須啟動與面對的議題。」保費調漲與健保財務平衡,綜觀過去的經驗是項艱鉅的挑戰。

依據《健保法》第26條的規定,調整健保財務的法定標準之一即是「安全準備(金)低於一個月之保險給付總額」。依據《自由時報》報導,安全準備金預計最快明年下探不到1.5個月,屆時就須依法調整費率。

說這項挑戰艱鉅,原因在於全民健保自從1995年創辦以來,雖然僅調漲過兩次,伴隨的代價都是時任的衛生署長下台以示負責。自從前衛生署長楊志良於2011年調漲保費後,台灣至今已十年未再調漲保費費率。然而,十年的時間足以造成不少社會變遷,全民健保與醫療體系也早已陸續浮現諸多問題,而這些問題都不單純是調整費率就能解決。

健保制度當然複雜,卻與你我的就醫行為與健康脫不了關係。不論你的職業身份類別為何,多數人只要生活在台灣都得繳納保費。「危機就是轉機」,適逢健保財務亮起紅燈之際,更令我們想邀請讀者深入了解這個即將屆滿25歲的保險制度,邀請大家一同想想這個令世界讚不絕口的制度如何永續。除了財務平衡之外,健保改革還有哪些問題需要面對?唯有當公眾對這套制度有更多了解,才有助於我們釐清技術面(例如調整費率)該如何執行。

難以「維持現狀」的健保財務,我們如何從危機思索未來?

自2010年前衛生署長楊志良將健保費率調漲至5.17%之後,2013年二代健保上路,健保費率降至4.91%,並開徵補充保費(費率為2%);2016年在安全準備金超收的情況下,政府決議將健保和補充保費費率雙雙調降,前者降至4.69%、後者為1.91%,便一路維持到現在。回顧2011至今的健保收入,雖然於2015年收入首次突破6,000億元大關,醫療成本持續的上漲也使得健保財務在往後幾年呈現入不敷出的現象。健保的收支結餘自2017年開始連續三年為負成長,去(2019)年的短絀更是多達337億元。換言之,維持現狀的費率已不足以支應支出。

歷年健保收入(註解版)
健保專題支援(註解版)

另一方面,2019年所核定的醫療費用為7,139.78億元,分配到各個部門的預算如圖所示。如此的預算分配反映了資源的比重,但也值得我們想想:這樣的分配理想嗎?有沒有哪些我們認為應該分配到多一些資源的項目,實際上卻不是如此?

2019醫療費用比例

倘若健保財務已沒有「維持現狀」的空間,關鍵就在於:費率該如何調整?而健保制度本身又有哪些問題值得藉機好好檢視?討論費率調整的同時,是否也該關注財務如何分配?

財務危機不是台灣健保獨有的困境,但不同的保險模式有各自應對危機的方式。《關鍵評論網》編輯部整理了健康保險最常見的三種模式,並實際以每種模式的代表國家為鏡,看看其他國家如何度過財務難關,好的經驗值得我們學習、負面的經驗值得反思。

回到台灣,健保財務除了是專業問題,政治人物更經常對健保的本質屬於福利或保險發表看法。長期研究健康保險與社會福利政策的學者呂建德,剖析了健保的本質屬於保險,但也具有幾項福利的特徵——背後的原因與「單一支付與單一保險人制度」有關。此制度為台灣創造了健康利益的共同體,卻也容易產生「集體不負責任」的結果與卸責循環,呂建德表示打破此循環的出路可能是各種的「透明化」措施。

健保的財務危機過去曾為二代健保開啟改革之窗,當時的改革方案為了擴大全民健保的重分配效果,企圖以「家戶總所得」新制取代現行高度倚重民眾個人經常性薪資的收費方式。此改革方案後來在立法院遭到否決,當時執政的國民黨提出了以所謂「個人總所得」為基礎的方案,繼續維持以職業分類為收費基準的方式,並加上所謂的補充保險費。呂建德指出健保收入面的改革若沒有進行擴大費基的調整,長此以往,未來收入責任加重在薪資所得減少的年輕世代。他提醒現行的補充保費制度僅是權宜之計,以及未來有心想要改革收費方式的執政黨,都必須要留意制度轉換期間的政策與政治成本問題。

台灣民眾擁有極高的就醫自由度,也因此產生了耳熟能詳的「醫療浪費」。常聽到的解決方法之一,即是健保署正在推廣的家庭醫師和轉診制度,兩項都明文寫入《健保法》當中。那麼,這兩項規則難以實踐的原因是什麼?徐英碩醫師從健保開辦以來倒掉的中小型醫院家數出發,回答為什麼中小型醫院在健保體制下難以生存。而乍看立意良善的「合理門診量」措施,最終為何落得適得其反的結果?身為醫師的他在文中懇切地呼籲健保署,是時候反思並檢討各項上限管制。否則,當中國飛速趕超之際,我們的醫療體系恐怕是不進反退。

健保署為了控制醫療成本所祭出的各種管制措施中,最令醫界反感的非「核刪制度」莫屬(甚至還曾經有臉書粉絲專頁名為「靠北核刪」)。任職於嘉義基督教醫院且具有醫管學術訓練背景的周恬弘,為我們爬梳了核刪這項「必要之惡」的管制措施健保署如何執行?醫界對於核刪有哪三大不滿?他也點出健保署在改善核刪制度所作出的努力,直言核刪制度的調整與支付制度的改革應當並進,健保署未來除了著眼於費用的審查,為品質把關更是未來努力的重點。

隨著科技與研發的進度,許多新藥與治療方式也陸續問世。一款新的藥物若是想進到台灣並由健保給付,需要經過哪些流程?又要耗費多久的時間?關於上述的這些問題,我們專訪了從健保創辦就參與藥物給付,也是現任藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議主席的陳昭姿,為讀者揭開新藥納入健保給付的面紗,並點出藥物給付曠日費時的原因何在。同時,我們也透過她的角度得以看見,解決健保財務困境的多種途徑。

最後,在這次專題中,我們很榮幸能採訪到前衛生署副署長張鴻仁,透過他的視角與歷練,一起思考全民健保未來究竟該何去何從。醫學系背景的張鴻仁在離開公職後轉往生技產業界,是少數擔任過衛生機關首長轉往產業界的代表人物。他於今年出版了《二零三零健保大限》,看似悲觀地預言了健保制度已走向「勞保化」。在這次的專訪中,他指出健保改革不僅僅是技術層面的問題,更應當是社會集體對健保制度的價值思辨。在他諸多憂心的背後,實則懷著一股詩人羅智成所言「我心有所愛,不忍讓世界傾敗」的情懷。將「世界」一詞置換成健保,即是張鴻仁心情的寫照。

這篇導言是個誠摯的邀請,曾讓世界看見台灣的全民健保,面對這次的危機需要我們共同思考它的未來。我們願意為這次的危機投入多少的努力,也左右著健保能否有下一個五年、十年,甚至能否繼續守護著台灣人的健康。你準備好要一起面對挑戰了嗎?

核稿編輯:翁世航



全民健保25週年:「台灣的驕傲」近年為何面臨破產危機?:

全民健保長期守護著我們的健康,平價的保費與極高的就醫便利性,更是博得了國際盛名。但你有沒有想過:如果健保生病了,誰來照顧它?就在全民健保為今年防疫行動打下良好基礎時,卻也亮起了財務危機的紅燈。不僅如此,還有其他盤根錯節的問題,都左右著這個台灣引以為傲的社會保險制度能否永續。這次,《關鍵評論網》從財務危機出發,以各種角度體檢全民健保,讓改革的探照燈照向分級轉診、醫療費用審查、新藥給付等議題,邀請讀者共同看見並反思其他同樣迫切,也等在我們前方的改革挑戰。

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