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全民健保25週年:「台灣的驕傲」近年為何面臨破產危機?

【過度管制】專訪前衛生署副署長張鴻仁:健保正在「勞保化」,2030年是健保大限

2020/08/02 ,

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潘柏翰

潘柏翰

重度閱讀和寫字的人,喜歡的運動是重訓,想培養的興趣是攝影。關注多元性別與高齡領域,目前任職於媒體。

我們想讓你知道的是

社會缺乏對健保價值定位的討論,以及因為財務困境所衍生的過度管制,造就了我們所看見與體驗到的種種問題。在訪談中坦白這本書寫了多年的張鴻仁,表示目的只有一個:「大家想清楚,我們還要不要一個不錯的健保?」

全民健保在今年上半年成了媒體關注的焦點之一,從「COVID-19」(2019年新型冠狀病毒疾病,簡稱武漢肺炎)疫情、衛福部長陳時中表示願意面對健保財務的挑戰,到不久前健保署想對自費醫材訂定價格上限的爭議。在健保財務亮起紅燈的此刻,出版市場出現了一本《二○三○健保大限》——書名聳動的同時,作者更在書裡揭示了全民健保的「勞保化」已是現在進行式,保費未來若不翻倍成長,健保自動崩壞是必然。作者更企圖在書裡挑戰釐清對健保制度的迷思,並直言社會集體的「善意」卻有可能鋪成讓健保走向地獄之路。

如此大膽預言,並且在書裡細數了全民健保施行以來的歷史,必然對健保制度有一定的認識。他正是曾任衛生署副署長與健保局總經理的張鴻仁。醫學系背景出身的他,畢業後沒有投入臨床工作,而是在衛生署工作多年,一路做到衛生署的副署長。在離開官署之後,張鴻仁罕見地轉往生技醫藥公司擔任顧問,從頭開始累積,至今已是生技公司的董事長。用「罕見」形容他的經歷,是因為觀察擔任過衛生機關長官的人物,卸任後直接轉往產業者少。

產、官、學三棲的他,在健保實施屆滿25年的此刻,為何要出版《二○三○健保大限》直言健保的勞保化?從自費醫材訂定價格上限爭議,他又看見了健保署施政的何種危機?更重要的是,曾經是健保局總經理,如今身處生技創投領域的他,如何看待健保財務與改革的挑戰?

健保醫材上限惹議  張鴻仁籲正視診察費過低
Photo Credit: 中央社
圖為張鴻仁在其新書《二○三○健保大限》發表會之身影

張鴻仁小檔案

  • 現職:上騰生技顧問股份有限公司董事長、雅祥生技醫藥股份有限公司董事長、上準微流體股份有限公司董事長、台灣研發型生技新藥發展協會理事長、國立陽明大學公共衛生研究所兼任教授
  • 學歷:美國哈佛大學衛生行政碩士(1987年)、國立台灣大學公共衛生碩士(1984年)、國立陽明醫學院醫學士(1982年)
  • 行政經歷:行政院衛生署副署長(2004年6月-2004年11月)、中央健康保險局總經理(2001年-2004年)

自費醫材價格爭議:社會氛圍變了,健保署還沒醒來

談起健保署不久前的自費醫材價格爭議,張鴻仁話講得明白,「這是健保署沒力氣給付該付的錢,卻又想管制醫師可以收的錢。」他直言此次爭議的背後,健保署的想法和過去如出一徹,但社會的氣氛已然轉變——尤其是年輕醫師最為明顯,張鴻仁說年輕醫師已經到了臨界點。

張鴻仁談起了制度與例外管理,說健保署打算為自費醫材訂定價格上限,「等同將原先要管理少數人的變成制度,當然其他人會跳起來」。他解釋主管機關應當要看清楚問題是發生在通案還是個案,再來決定是要一體適用,還是針對個案即可。曾經擔任過副署長和健保局總經理的他,也能理解健保署想保護民眾、怕民眾被剝削的出發點。「主管機關如果擔心民眾被剝削,背後其實就是擔心資訊不透明,那只要讓資訊盡可能公開透明即可,為什麼要管制這麼多?」

從這,他也帶出了健保財務的困境——「健保無法給付這麼多錢,那就不能這樣管制,但健保署還沒醒過來。」他以社會保險的老祖宗——德國和日本為例,認為健保要嘛將給付給足;否則就是健保給付基本的價格,無法給付之處就交由市場機制處理。後者的場景即是他在書裡描述的「勞保化」,換言之即是健保只能給付民眾基本的服務,更進階的服務則須由民眾自費取得。

上位價值從未辯論,過度管制造就了健保百病叢生

有別於目前對健保財務平衡的討論大多在技術面打轉,張鴻仁受訪時意味深長地拋出了一個問句:「說到底是價值問題還是技術問題?」他認為技術問題無法解決根本,但光是技術問題大多數人的看法就不相同,「因此我們從來沒有仔細辯論過更上位的價值問題。」在新書裡他寫道台灣人民沒有仔細思考過健保究竟是「基本人權」還是「個人責任」,這兩者的差別對應到解決財務困境的不同方式。

他所謂的價值問題關乎社會保險的精神、平等的價值。他舉例健保制度的老祖宗——德國和日本——始終維持著精神,健保支出的GDP佔比為10%。張鴻仁再以健保制度與台灣相近的韓國為例,韓國健保支出佔GDP比例為8.1%(並對民眾施行30%的部分負擔),「台灣健保的GDP佔比為6.4%【註】,我們壓抑健保支出的結果,當然就是百病叢生」。

百病叢生在張鴻仁眼裡,問題就是過度管制,尤其以價格最為明顯。政府單位有議價能力不是壞事,但他直言當議價能力過強時,低價市場的問題就會出現。「高價市場的問題我們容易看見,但低價市場的問題正好相反」他並舉例光是在醫療現場,藥價、醫師診察費、病房費以及護理費——這四大便宜就已經造成許多問題。張鴻仁提醒當社會習慣了便宜,「我們都在想怎麼樣更便宜,因此很多東西都不見了」。

他以他熟悉的藥價為例,「我們很得意健保砍藥價,結果就是需求量大的藥品不會有問題,但小的品項會因此走掉,因為我們的制度不給廠商賺錢。」張鴻仁說在藥界裡,藥廠將不賺錢的產品當作服務,但他們還是會有賺錢的藥品存在,如此才能維持運作。「當制度將所有人都逼到沒錢賺時,廠商也就沒能力做原先那些服務。」不止原先的服務無以為繼,張鴻仁也說凡事都以管制的心態為出發點,久了,創新的力量也會不見。

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Photo Credit: Shutterstock / 達志影像

健保給付給醫師的診察費過低,是張鴻仁在新書裡念茲在茲的另一件事。身為陽明醫學系第一屆畢業生的他,身旁有許多仍在臨床工作崗位上的醫師朋友,「我的醫師朋友們隨著台灣經濟發展,錢也賺了、房子也買了,但他們對健保有怨言的原因在於,不希望這樣沒有尊嚴地賺錢。」張鴻仁認為這麼多年過去,健保不能以偏低的診察費給付對待很用心的醫師。偏低的醫師診察費,也造就了下一代醫師勞動意識的崛起。

社會缺乏對健保價值定位的討論,以及因為財務困境所衍生的過度管制,造就了我們所看見與體驗到的問題。訪談中坦白這本書寫了多年的張鴻仁,表示目的只有一個:「大家想清楚,我們還要不要一個不錯的健保?」

「驚異奇航」裡最大的收穫:對供應和價值鏈的了解

先後待過官、學、產,目前落腳在生技創投領域的張鴻仁,在前一本著作《生技大大可為》裡以「驚異奇航」描述自己的人生旅途,表示待在產業界最大的收穫是對市場有了更深入的了解——尤其是對於供應和價值鏈。過去的他是從學校直接到政府,在擔任總經理或副署長時都只有政府機關的經驗,現在回頭看他認為這樣是較為可惜的。

「這些年的經驗讓我對藥品和醫材的供應有了很充分的認識,比較知道在制定規則時,一定要讓市場有辦法運作。否則市場失靈時,代價是非常昂貴的。」他語重心長地說,我們認為採取管制會得到最好的結果,但時間一拉長就會發現,事情也許不像原先想像的那樣美好。

註釋:依據目前可查得的統計數據,並沒有直接計算全民健保支出佔GDP比例為多少。此處的數據來自鄭守夏、陳啟禎在〈台灣醫療體系的永續發展〉(收錄於《第三波健保改革之路》)一文裡,計算的是「國民保健支出」佔GDP 之比例(數據年份為2017年)。鄭、陳兩位學者也在文中附上OECD國家「國民保健支出」佔GDP 比例的平均值為8.8%。

核稿編輯:翁世航

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全民健保長期守護著我們的健康,平價的保費與極高的就醫便利性,更是博得了國際盛名。但你有沒有想過:如果健保生病了,誰來照顧它?就在全民健保為今年防疫行動打下良好基礎時,卻也亮起了財務危機的紅燈。不僅如此,還有其他盤根錯節的問題,都左右著這個台灣引以為傲的社會保險制度能否永續。這次,《關鍵評論網》從財務危機出發,以各種角度體檢全民健保,讓改革的探照燈照向分級轉診、醫療費用審查、新藥給付等議題,邀請讀者共同看見並反思其他同樣迫切,也等在我們前方的改革挑戰。

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