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美自殺率創二戰以來新高,醫療照護體系如何在自殺防治上加緊腳步?

2019/11/25 , 評論
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一項新的醫療途徑正準備帶來正面的影響。造成人們自殺的絕望理由千奇百種,但他們都有一個共同點:研究指出,83%的人都會在自殺身亡的一年之前去看某種醫生,因此衛生照護機構便成了預防自殺合理的場所。

文:Mandy Oaklander
譯:許睿洋

克莉絲蒂娜.摩斯葛萊柏(Kristina Mossgraber)從17歲開始有自殺的念頭,她腦中一個明確的聲音告訴她自己是個壞人、一事無成,不如死了還比較好。她偷偷地自殘,除了她的兒科醫師外,她並未把腦中不停衝撞的猛烈想法告訴其他人,不過她的醫師認為那只是正常的青少年焦慮而將其打發。摩斯葛萊柏的自殺念頭與行為並未從此停止。她回憶道:「我非常善於掩飾,甚至有點將其視為理所當然。我要做的就只是不要告訴別人。」

整個二十多歲及三十歲初期的時光她確實都這麼做,直到2014年9月的某一天,她從她在紐約州羅徹斯特(Rochester, N.Y.)的家中開了三小時的車到沒有人找得到她的地方,她割開了自己的頸部和手臂上的靜脈。在努力隱藏傷口長達四天後,她最終還是去了急診室,但一名醫生將她送回家。「他們認為我的自殺傾向還不夠。」

摩斯葛萊柏被轉介到門診治療計畫,但她在其中無法吸收任何訊息;她一方面在經歷與考慮治療計畫的提議,同時又在計畫以什麼樣的方式自殺。她遠離了朋友,開始不參加和家人的週日聚餐。她表示:「我在這樣的憂鬱裡愈陷愈深。」

三個月後,她買了一罐防凍劑並將其與運動飲料開特力(Gatorade)混在一起,幾天後發現自己在加護病房中醒來。在病房中,她有了截然不同的體驗。在醫生讓她鎮定下來後,精神病學小組協助她寫下自己的「安全計畫」,也就是當摩斯葛萊柏覺得自己萌生自殺意向時能讓她遵循的專屬指南。他們還幫她與一名專門治療自殺思想與行為的行為治療專家進行配對,更幫助她與門診計畫取得聯繫。在那裡,她終於被診斷出躁鬱症,並接受了有效的藥物治療。她表示:「有很多很棒的人鼓勵我要我繼續加油、要趕快好起來,他們也鼓勵我回家展開這段艱辛的復原之路。他們會聽我說話,也把我當作人來看待。」而這一切拯救了她。

自殺是美國面臨的迫切健康問題之一,為美國第十大死因,每年奪走47000條人命(甚至可能更多,因為有很多自殺案件並未上報)。近期公布的聯邦數據指出,當前美國的自殺率為第二次世界大戰以來的新高,幾乎每一州、每一個年齡層和種族的自殺率都在上升。值得警惕的是,年輕族群的自殺率已達本世紀的最高峰。據2019年10月的聯邦數據顯示,年齡介於10至24歲的人口,其自殺率在2007至2017年之間增加了56%。

美國國防部9月份的報告指出,過去五年來現役軍人的自殺案件也在增加;退伍軍人事務部(Department of Veterans Affairs, VA)於同一個月亦發現,退伍軍人的自殺率正在上升。約一千萬名美國人在2018年認真想過要自殺。藥物濫用和精神健康服務管理局(Substance Abuse and Mental Health Services Administration,簡稱SAMHSA。為衛生及公共服務部之分支單位)自殺防治主任李察.麥基恩(Richard McKeon)說道:「這是一個極度嚴重的問題。自殺案件持續上升的事實說明了我們必須做得更多、做得更好。」

自殺相當複雜,目前也不清楚究竟是什麼原因造成它的比例上升,但專家推測,影響的因素相當多,包含藥物濫用、壓力和社交孤立等的比率居高不下。同時,這也是一個「昂貴」的問題。因為企圖自殺或完成自殺案件而造成的工作損失和醫療花費,使得美國每年負擔940億美元的支出。

但一項新的醫療途徑正準備帶來正面的影響。造成人們自殺的絕望理由千奇百種,但他們都有一個共同點:研究指出,83%的人都會在自殺身亡的一年之前去看某種醫生,因此衛生照護機構便成了預防自殺合理的場所。

醫院和行為健康中心正在重新設計它們的實施方式,並加入已研究多年、至今仍未被廣泛使用的介入措施。在一個科技進步、醫藥費用高昂的世界,治療具自殺傾向的病人的新程序卻是出乎意料地簡單明瞭,包含在電子病歷的協助下徹底對病人進行篩查,以鎖定潛在患者;與患者合作寫下安全計畫,幫助他們應對自殺事件;迅速治療一個人的自殺念頭與行為,而非等待治療潛在的精神疾病;移除患者家中所有致命性工具及手段,如槍枝(全美近半數的自殺事件和69%的退伍軍人的自殺案件是以槍枝為手段);以及在患者離開照護機構的數日或數周內,以信件或電話繼續追蹤患者並給予支持,因為許多自殺案件在這段時間內發生。

當前醫療衛生體系在自殺防治上所面臨的巨大障礙之一,就是在患者最脆弱的時候與他們失去聯繫。在美國的多數醫院中,因試圖自殺而被送到急診室的患者通常會先住院治療,並穩定他的狀況,一旦被認為處於較低的自殺風險,在建議患者能與心理健康專家進行進一步諮詢後,便會允許他離開,但許多人並不會接受這項建議。即便在沒那麼緊急的狀況下(例如接受例行檢查時),人們也可能成為漏網之魚。

目前最新的做法強調的是將患者(資料)進行電子建檔,並密切追蹤。很少有地方追蹤患者的執著程度可以做到像心理健康機構Centerstone(為位於田納西州的大型社區心理健康中心)一樣完善。藉由將其數位病歷系統重新編碼,Centerstone會強制性地對自殺風險進行篩查;做出特定回應的患者會自動被歸納為具有自殺風險,並會更頻繁地出現。一但這些患者在約定的時間內沒有出現,且在幾分鐘之內都無法聯繫上,全年無休的危機小組就會收到警示。

Centerstone危機與災難管理副總經理貝基.史多爾(Becky Stoll)表示:「他們會開始找你——當然是以有愛、友善和溫柔的方式——但他們會竭盡所能地與你聯繫,以確保你沒有深陷任何重大危機。」曾有一次這樣例行性的電話找到了一名正站在橋的邊緣、準備往下跳的男子;電話的另一端成功地說服他回到診所來。在進行這項改變的兩年內(以及2014年實施的其他改革),Centerstone的自殺率下降了64%。

使用電子病歷紀錄甚至可以對更廣泛的人群進行自殺未遂及死亡的風險預測。十月起,凱薩疾病基金會醫療組織(Kaiser Permanente)將開始在其身心科診所中,結合患者的病歷紀錄與他們在一份關於憂鬱症的問卷中的答案,以預測哪些患者最具有自殺風險(該醫療組織也計畫要將此作法擴及至其初級照護機構)。凱薩疾病基金會華盛頓分部的精神科醫師與研究人員葛列格里.賽門(Dr. Gregory Simon)表示,將這兩項資料一起分析,其產生的數據(包含患者精神疾病診斷結果、藥物使用經驗等預測指標)能立刻「異常準確」地標示出哪些病人最具有自殺風險。在這項作法實施後,一旦具有風險的患者去看診,醫療單位在評估其自殺風險時便會有所警覺。而若他們並未依約出現,也會有人開始與他們聯繫。

一旦臨床醫師知道應該鎖定的對象是誰,他們便可以展開干預措施。預防人們自殺最有效的一種方法就是在與患者和家人討論後,讓他們遠離槍枝、藥物或其他致命性武器與手段。自殺防治專家麥克.哈根(Mike Hogan)表示:「多數考慮過要了結自己生命的人腦中應該都有想好一種特定的方式。結束自己的生命很困難——不管生理或心理上皆是如此——因此如果你奪走了他們腦中的那種方式,多數人便不會採取其他行動。」

自殺防治資源中心(Suicide Prevention Resource Center)健康與行為健康倡議主任茱莉.戈斯坦-格魯麥特(Julie Goldstein Grumet)說道:「在沒有必要工具完成自殺的情況下,可能前一至兩天自殺意圖仍會很強,但接著便會開始減弱。如果你能真的增加萌生自殺念頭與取得工具與手段之間的時間與距離,那麼我們認為自殺率將會降低。」

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瞭解到如何談滿這段時間便是至關重要的課題,同時也是「安全計畫」─一份由患者和醫療單位共同撰寫的指南,其中詳細地規劃在自殺危機來臨時,患者能做些什麼、打給誰求助等細項─展現價值的時候。哥倫比亞大學厄文醫學中心(Columbia University Irving Medical Center)安全計畫干預共同開發者、也是醫學心理教授芭芭拉.史丹利(Barbara Stanley)表示:「基本上,我們致力為自殺患者開發和執行更複雜的治療措施。但你會發現這(指安全計畫)是相當簡單、很容易訓練、也相當容易執行的方式,不過它在自殺防治上也同樣有良好的效果。」由於其簡易性和有效性,安全計畫正迅速地為各大衛生醫療系統所採用,更成為所有退伍軍人醫療中心的標準配備。

許多跡象顯示,全美各地的醫療衛生系統將加快它們在自殺照護上的腳步。七月時,美國醫院評審聯合委員會(Joint Commission,美國衛生照護機構的主要認證單位)發布最新的規定,要求醫院和行為健康中心對自殺防範採取更系統性的途徑,同時加強篩查,並在具風險的患者離開照護單位後,改善諮詢效率和後續追蹤照護。聯合委員會醫療照護品質評估部門執行副主席大衛.貝克(Dr. David Baker)說道:「過去,我們的標準流程是把他們轉介給自殺熱線,但現在這已經不是最新、最有效的做法。」美國最龐大的綜合醫療照護系統退伍軍人健康管理局(Veterans Health Administration)很早以前就已經將自殺防治列為其優先事項,但同時也在不斷提高它的標準。

2017年起,該管理局開始對退伍軍人事務部上下提供免預約(same-day access)的心理健康服務、2018年起開始對所有人進行自殺風險篩查;藥物濫用和精神健康服務管理局正在擬定4600萬美元的款項,以協助醫療系統進行自殺防治和干預計畫。而當前也有更多的研究人員——包含凱薩疾病基金會的若干醫療單位、同時也橫跨六種醫療照護系統-在測試這些干預措施對於降低自殺比率的有效程度。這是史上最大的心理健康研究計畫之一。

醫療照護組織仍未把自殺照護列為優先事項看起來似乎有違常理,但在過去多數情況下,並不盡然如此。蓋辛格健康系統(Geisinger Health System)精神病學與行為健康部門主任賈斯汀.寇菲(Dr. Justin Coffey)表示:「這種對於自殺防治的整個觀點頗為基本。對許多人來說,這和我們在臨床訓練的所學完全相左。傳統上,自殺被認為是嚴重精神疾病的悲慘(但無法避免的)結果。」舊時思維認為你無法阻止那些決心要殺死自己的人,因此照護提供者也並未針對自殺患者的照顧接受正規訓練。寇菲說道:「但現在我們知道自殺確實能夠被預防。」

這種思維的轉變,以及愈來愈受歡迎的「親力親為」途徑,是在大約二十年前打下基礎。2001年,底特律亨利福特健康系統(Henry Ford Health System)的行為健康部門利用以科學為基礎的方式(如更快速地給予患者照護、與他們維持更親密的聯繫等),重新擬定了一個「零自殺」的目標。兩年內,系統中患者的自殺率下降了75%,並持續如此的低比率超過十年。該計畫於2008年達成「零自殺」的目標,並維持超過一年之久。

自殺防治領域的人們開始注意到了這件事。哈根說道:「沒有人看過這樣的結果。數據顯示,這是史上前所未見、最有效率的自殺防治計畫。」有了亨利福特健康系統和退伍軍人事務部於2007年推出的自殺防治計畫做為醫療照護的可行典範,美國衛生及公共服務部(HHS)於2012年公布了全國自殺防治策略,該策略首次確立醫療照護系統的優先地位,並設下「零自殺」的目標。

這個名稱隨後便眾所皆知,「零自殺」成了醫療照護系統照顧其病人、降低自殺比率的最佳實踐集合地。身兼零自殺研究中心(Zero Suicide Institute,旨在幫助醫療照護系統朝此方向轉型)主任的戈斯坦-格魯麥特說道:「目前有超過1000個組織正在使用零自殺倡議所提供的技術與工具。」讓這樣的轉型深入到每一個步驟為的就是要使外界能認識到每位病患的痛苦、使他們能夠做出安全的決定,並在復原之路上為他們建立希望。

患者在離開照護機構後的那段時間是最脆弱的。在離開精神治療機構後的首周,患者的自殺風險急遽上升,甚至在往後幾年內都居高不下。但即使是在治療結束後,仍有機會降低自殺的風險。早在1970年代,一名來自舊金山的精神科醫師傑洛米.莫多(Dr. Jerome Motto)便曾透過寫短信給患者、告訴他們自己並不孤單的方式,來看看是否能幫助他們繼續活下去。曾擔任莫多的研究人員的克利蘇拉.阿西莫斯(Chrisula Asimos)表示:「重要的永遠都是陪伴在他們身邊。」

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莫多和他的同事找來超過800名近期因為嚴重抑鬱或自殺傾向而住院、但拒絕接受後續治療的患者。當中一半的人維持原本孤獨的狀態,另一半則會由患者會在醫院碰見的工作人員定期寄送短信。信中可能會寫道:「您離開醫院已經有一段時間了,我們希望您一切都好。如果您希望留個字條給我們,我們會相當開心能聽到您的消息。」研究人員在接下來的五年內,每隔一段時間就會寄出這些信。

阿西莫斯表示:「原先我有點懷疑,因為當這些患者第一次來到醫院,你跟他們接觸過便會發現,他們真的極度憂鬱或是自殺傾向嚴重。但在我們開始收到回信之後,一切就變得非常明朗,這些信件真的為他們開啟了一扇門。」

接收信件的一組在為期五年的研究期間自殺率都較另一組要低,許多患者進行了回信。其中一封寫道:「收到您的信讓我感到相當驚訝,我以為患者離開醫院後您們的關懷就結束了。」

另一封信則說:「您絕不會相信這封小字條對我的意義有多大。」

更有患者寫道:「你真的是我遇過最堅持不懈的王八蛋,所以你對我的興趣一定真的是真心誠意的。」

這種針對離開照護機構的患者進行的後續聯繫(近期研究指出,打電話也同樣有效)不僅節省成本,更因其利用自動化和電子病歷而變得更具擴展性。2017年一項研究發現,對於那些離開急診部門、正處於自殺風險攀升期間的患者而言,後續的信件和致電能降低他們來年自殺的比率高達三分之一,同時也能有效控管成本。該研究的共同作者、也是美國國家心理衛生研究院(National Institute of Mental Health)心理健康服務、流行病學和經濟學資深顧問麥可.肖恩鮑姆(Michael Schoenbaum)表示:「對這種超低強度的作為而言,這樣的效果十分巨大。醫療照護的終極夢想就是能用更少的付出來得到更多,帶有關懷的聯繫似乎就是這樣。」

在克莉絲蒂娜.摩斯葛萊柏出院後,她的狀況慢慢好轉。她表示:「康復之路是我所經歷過最艱辛的工作,令人身心俱疲,但絕對值得。我的生活又回到了我一直希望的樣子。」她現在是全美精神疾病聯盟(National Alliance on Mental Illness)地方分部的教育與社區推廣主任,與在學中的孩子們談談心理健康與自殺防治。同時,她也擔任那間曾拒她於門外的醫院(後來也是這間醫院給了她方法、希望和更好生活的機會)的顧問委員會成員。

她說道:「不幸的是,整套系統已經單向前行了太久,而大眾對於心理健康和自殺的解讀也單向前行了太久。這會需要一點時間,但我備受鼓舞,我真的覺得一切都在改變。」

※ 珍惜生命,自殺不能解決問題,生命一定可以找到出路。若需諮商或相關協助,可撥生命線專線「1995」或張老師服務專線「1980」。

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責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

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