特別報導

【TIME】【FORTUNE】全球中文獨家授權

美國健康照護體系,是從何時開始弊病叢生?

2017/08/22 ,

評論

TIME

Photo Credit: Pictures of Money@Flickr CC BY 2.0

TIME

時代雜誌是全球最受信賴的新聞來源,透過卓越報導、文字與攝影捕捉那些形塑我們生活的事件。時代集團旗下擁有100個經典品牌如時人(People)、運動畫報(Sports Illustrated)、時代(Time)、與財星(Fortune)等雜誌,以及其他如英國創立的Decanter、Wallpaper等超過50個各式各樣的媒體品牌。

我們想讓你知道的是

許多人認為健保體系的複雜性來自於歐巴馬對健保體系的改革,或半個世紀以前低收入醫療補助保險和老人醫療照護保險的實施,但克莉絲蒂・福特・查萍聲稱早在1938年,美國的健康照護體系就已開始出現結構性的問題。

文:Lily Rothmans
譯:曾勢喨

共和黨參議員準備推出新的健康保險法案,為達成承諾、廢除歐巴馬健保做出最後一搏。但這一切就如同唐納・川普總統所言,「健保實在太複雜了。」

許多人認為健保體系的複雜性來自於歐巴馬總統對於健保體系的改革,或半個世紀以前低收入醫療補助保險(Medicaid)和老人醫療照護保險(Medicare)的實施,但根據克莉絲蒂・福特・查萍《確保美國人的健康:公共協調式健康照護體系的建立》(Ensuring America's Health: The Public Creation of the Corporate Health Care System)一書作者的意見,健保系統問題的核心卻來自一個更早的年代。

她聲稱早在1938年,美國的健康照護體系就已開始出現結構性的問題。

要了解為何1938年如此關鍵,我們必須先瞭解人們對健康照護的觀念的轉變。人們自遠古時期就一直有尋求術士進行民俗療法的習慣,但這到了20世紀卻有了巨大的改變。隨著細菌理論逐漸被大眾所接受、疫苗的廣泛地使用以及醫院的安全性提高,對於受過良好訓練並擁有執照的醫生的需求開始提高,而這也對美國醫學協會(AMA)之類的管制機構造成了影響。

在醫療保險普及之前,隨著人們想享受更好的醫療服務,他們開始想出一些有創意的新規則和各式各樣的方法來支付這些醫療支出。慈善診所和藥局有時候會提供免費的醫療服務,甚至以物易物的支付方式也相當常見(查萍表示,民眾以靴子或蛋來交換醫生的服務是曾真實可見的場景)。而當時的醫生也常採用浮動費率機制,也就是說,他們會向貧苦的患者收取少一點的費用,而向有錢的病患收取較高額的費用,藉以補貼社區的醫療服務。

但過了不久後,許多民眾都發現按時付小額金錢遠比緊急時一次拿出許多錢更好(就是現代保險運作的邏輯),於是互助會和工會福利基金便開始提供這些服務。另外,跨領域的醫生也開始團體執業(透過簽約組成團隊,為患者提供一種或多種專科醫療服務),而其中有些團體則允許患者固定支出費用來換取醫療服務。

而當時,特別是在1913年租稅結構改革之後,早已有許多大型的保險公司,但要從這些保險公司得到這項個人醫療保險的服務是不可能的,因為這些公司大都只提供大企業的團體人壽保險和退休金計畫服務。查萍從她的文獻分析研究中發現,許多大企業都曾要求這些保險公司提供他們的員工醫療保險,以避免員工尋求工會的幫助來提供這項服務,但這項請求卻被保險公司拒絕了,他們視醫療保險為一項高風險而複雜的商品而敬而遠之。

另一方面,美國醫學協會也對這樣的轉變顯得相當不安,他們認為工會、醫師團體、保險都是很糟的概念。「一般而言當時美國醫學協會是反對醫療保險這個概念的。」查萍指出,「他們不想要讓任何其他機構來介入醫病關係,他們害怕隨著商業力量越來越強,醫學協會和醫生的自主性會被降低。」

Depositphotos_71002415_l-2015
Photo Credit:depositphotos.com

為了要強化其立場,美國醫學協會威脅醫生若他們加入了當時正興盛的新型醫療支付模式,他們就會失去協會的重要的專業性支持(舉例而言,是否是協會的會員決定了醫生是否可參加醫療責任保險)。然而到了1938年,美國醫學協會也發現他們的立場已無法維持。隨著大蕭條和富蘭克林・羅斯福總統的「新政」,美國人民對於政府的期望已有所轉變,提供公共健康保險似乎已是勢在必行,就如同《時代》雜誌在1938年報導的,「醫師與病患過往的困難處境與轉變中的社會態度,導致了醫生們開始思考在未來應該以何種新的方式來提供醫療服務。」

因為害怕政府介入而導致醫療產業「聯邦化」,美國醫學協會終於出人意料地同意,某種形式的保險是必須的。

但就如同查萍所指出的,協會依然只允許他們所支持的特定保險形式。具體而言,因為協會認為大型保險公司比較不會侵犯醫師們的自主權,因此他們設定了一套醫師和保險公司都必須遵循的系統,也就是論量計酬(fee-for-service)收費制度。雖然各保險公司仍對醫療保險有所疑慮,認為這只會帶來混亂而不會成功,但在整個醫療產業的壓力之下,他們除了社會主義與這條路之外,似乎已別無選擇。

這個早期的保險政策非常的「貧乏、小氣而幾乎甚麼都不能支付。」查萍表示,這個政策大概只能支付治療十種特定的疾病的費用,而其他疾病則都不包括。但無論如何,雖然這個保險從開始就問題百出,但他仍是美國醫療保險系統的先驅。當保險公司踏入醫療保險的領域後,特別是在害怕社會主義在二戰後的美國興起的背景之下,保險產業力圖證明私領域是有辦法處理醫療健康議題的,於是,雖然醫療保險的成本開始激增,保險含括的範圍仍不斷擴張。

雖然當年有許多不同的選擇,但美國人最後似乎都接受了由保險公司提供醫療保險的形式。但查萍認為,如果當年沒有美國醫學協會在1938年的政策的話,其實由跨領域醫生團體執業與固定費率收費的方式才會被廣為接受。

「最基本的問題就是保險公司現在所扮演的角色,其實不應該是這樣的。」查萍表示。

© 2017 Time Inc.版權所有。經Time Inc.授權翻譯並出版,嚴禁未經書面授權的任何形式與語言版本轉載。

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

專題下則文章:

科幻電影裡的神祕生物:《雨屋》創作團隊全新裝置藝術


【TIME】【FORTUNE】全球中文獨家授權:

《關鍵評論網》獨家獲得時代雜誌與財星雜誌全球中文數位版授權,將每日提供兩大媒體品牌文章的中文譯文,題材涵蓋國際政治、財經、科技、文化、歷史、生活、娛樂等各領域。

看完整特別報導